Gesundheitsfragebogen – Ordination Dr. Schütz Ordination Dr. Bernhard Schütz Gesundheitsfragebogen Facharzt für Allgemeinmedizin · Kirchschlag 13a, 4202 · www.ordischuetz.at Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Damit ich Sie als Ihr Hausarzt bestmöglich betreuen kann, ist es wichtig, dass Ihre Gesundheitsdaten in meiner Ordination stets aktuell sind. Dieser Fragebogen dient sowohl der Erstaufnahme neuer Patient:innen als auch der regelmäßigen Aktualisierung bei bestehenden Patient:innen. Sie müssen nicht alle Felder ausfüllen – bitte ergänzen oder aktualisieren Sie nur das, was für Sie zutrifft oder sich seit dem letzten Besuch geändert hat. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Abschnitt 01 Persönliche Angaben Anlass des Ausfüllens Ich bin neu in dieser Ordination Aktualisierung meiner bestehenden Daten Nachname * Vorname * Geburtsdatum Geschlecht Bitte wählenweiblichmännlichdivers Sozialversicherungsnummer Adresse PLZ Ort Land Telefon E-Mail Beruf Arbeitgeber Versicherung Behandelnde Fachärzt:innen Notfallkontakt (Name, Verhältnis, Telefon) Abschnitt 02 Aktueller Vorstellungsgrund Nur bei akutem Anlass ausfüllen – bei reiner Datenaktualisierung überspringen. Beschwerden / Anliegen Seit wann bestehen die Beschwerden? Bisherige Behandlung Schmerzstärke – bitte auf der Skala von 0 bis 10 auswählen (0 = keine Schmerzen, 10 = unerträglich) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 keine Schmerzenunerträglich Abschnitt 03 Vorerkrankungen Zutreffendes bitte ankreuzen – jetzige oder frühere Erkrankungen. Bluthochdruck (Hypertonie) Herzinfarkt Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz Schlaganfall / TIA Periphere AVK Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 Fettstoffwechselstörung Schilddrüsenerkrankung Asthma bronchiale COPD Lungenembolie / Thrombose Nierenerkrankung Lebererkrankung / Hepatitis Magen-/Darmerkrankung Reflux / Sodbrennen Chronische Schmerzen Rheuma / Arthritis Osteoporose Bandscheibenvorfall Krebserkrankung (aktuell/früher) Epilepsie Migräne / Kopfschmerzen Depression Angststörung Burnout Schlafstörungen Hauterkrankung Augenerkrankung (z. B. Glaukom) Sonstige Erkrankungen Abschnitt 04 Operationen & Krankenhausaufenthalte Bitte auflisten: Jahr – Art des Eingriffs – Krankenhaus Abschnitt 05 Dauermedikation Medikamente, die regelmäßig eingenommen werden – Name, Stärke, Einnahmezeitpunkt. Aktuelle Medikation Bedarfsmedikation Nahrungsergänzungen / pflanzliche Präparate Abschnitt 06 Allergien & Unverträglichkeiten Zutreffendes bitte ankreuzen. Medikamente (z. B. Penicillin) Kontrastmittel Latex Pollen / Heuschnupfen Hausstaub / Milben Tierhaare Insektengift Nahrungsmittel Nickel / Kontaktallergie Laktose-Intoleranz Fruktose-Intoleranz Glutenunverträglichkeit Welche Stoffe / Art der Reaktion Abschnitt 07 Impfstatus Bitte vorhandene Impfungen ankreuzen. Datum optional (ca.-Angabe genügt). Tetanus / Diphtherie / Pertussis FSME (Zeckenimpfung) Influenza (Grippe) COVID-19 Pneumokokken Herpes Zoster (Gürtelrose) HPV Hepatitis A / B MMR (Masern-Mumps-Röteln) Weitere Impfungen Hinweis: Bitte bringen Sie Ihren Impfpass zur nächsten Ordination mit – wir aktualisieren ihn gerne. Abschnitt 08 Familienanamnese Zutreffendes bitte ankreuzen – Erkrankungen in der nahen Verwandtschaft (Eltern, Geschwister, Kinder). Herzinfarkt / KHK Schlaganfall Bluthochdruck Diabetes mellitus Krebserkrankungen Psychische Erkrankungen Demenz / Alzheimer Allergien / Asthma Schilddrüsenerkrankung Osteoporose Erbkrankheiten Autoimmunerkrankung Welche/r Verwandte/r und Art der Erkrankung Abschnitt 09 Lebensstil Rauchen Nie geraucht Ex-Raucher:in Raucher:in Zigaretten / Tag Seit (Jahr) Bis (Jahr, falls Ex) Alkohol Nie Selten Wöchentlich Täglich Menge typisch (Gläser/Woche) Andere Substanzen Andere Substanzen / Drogen aktuell oder früher? Ja Nein Falls ja, welche? Ernährung Mischkost Vegetarisch Vegan Glutenfrei Laktosefrei Diät (Diabetes/Herz) Bewegung & Sport Keine Gelegentlich 1–2×/Woche ≥3×/Woche Welche Sportart(en) Schlaf Schlafdauer (Stunden) Einschlafprobleme? —neingelegentlichhäufig Durchschlafprobleme? —neingelegentlichhäufig Abschnitt 10 Beschwerden nach Organsystemen Zutreffendes bitte ankreuzen – aktuell oder häufig wiederkehrend. Kopfschmerzen Schwindel Sehstörungen Hörstörungen / Tinnitus Heiserkeit / Halsschmerzen Husten (chronisch) Atemnot Brustschmerz / Engegefühl Herzklopfen / Stolpern Beinödeme Übelkeit / Erbrechen Sodbrennen Bauchschmerzen Verstopfung Durchfall Blut im Stuhl Brennen beim Wasserlassen Häufiges Wasserlassen Blut im Harn Gelenkschmerzen Rückenschmerzen Taubheitsgefühl / Kribbeln Gewichtsabnahme (ungewollt) Gewichtszunahme Fieber / Nachtschweiß Hautveränderungen Abschnitt 11 Psychisches Befinden Ihre Angaben helfen, das Gesamtbild zu verstehen. Fühlen Sie sich in letzter Zeit häufig bedrückt oder traurig? Ja Nein Haben Sie Interesse oder Freude an Dingen verloren? Ja Nein Fühlen Sie sich ängstlich, nervös oder angespannt? Ja Nein Haben Sie das Gefühl, überfordert oder gestresst zu sein? Ja Nein Leiden Sie unter Schlafstörungen? Ja Nein Sind Sie bereits in psychologischer/psychiatrischer Betreuung? Ja Nein Anmerkungen zum psychischen Befinden Abschnitt 12 Nur für Patientinnen Dieser Abschnitt betrifft ausschließlich weibliche Patientinnen. Erste Regelblutung (Alter) Letzte Regel (Datum) Zyklus regelmäßig? —janein Menopause seit (Jahr) Schwangerschaften (Anzahl) Geburten (Anzahl) Aktuell schwanger? Ja Nein Stillend? Ja Nein Verhütung (Art) Letzte gyn. Vorsorge Letzte Mammographie Abschnitt 13 Nur für Patienten Dieser Abschnitt betrifft ausschließlich männliche Patienten. Probleme beim Wasserlassen (schwacher Strahl, Nachträufeln)? Ja Nein Potenzprobleme? Ja Nein Letzte urologische Vorsorge PSA-Wert (falls bekannt) Abschnitt 14 Sonstiges & Anmerkungen Gibt es noch etwas, das wir wissen sollten? (z. B. Patientenverfügung, besondere Wünsche, Ängste) Abschnitt 15 Datenschutz-Information Informationen gemäß Art. 13 DSGVO zur Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten Verantwortlicher für die Datenverarbeitung Ordination Dr. Bernhard Schütz, Facharzt für Allgemeinmedizin, Kirchschlag Nr. 13a, 4202 Kirchschlag bei Linz, Österreich. Kontakt: www.ordischuetz.at Zweck der Datenverarbeitung Die von Ihnen angegebenen Gesundheitsdaten werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Anamnese, Diagnose, Behandlung sowie zur Erfüllung gesetzlicher Dokumentationspflichten (insbesondere nach §51 Ärztegesetz) verarbeitet. Rechtsgrundlage Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO (Verarbeitung zum Zwecke der Gesundheitsvorsorge, medizinischen Diagnostik und Versorgung) in Verbindung mit §51 Ärztegesetz sowie Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO (Erfüllung des Behandlungsvertrags). Empfänger der Daten Eine Weitergabe Ihrer Daten erfolgt nur, soweit dies gesetzlich vorgeschrieben oder für Ihre Behandlung erforderlich ist – insbesondere an: Sozialversicherungsträger (ÖGK, BVAEB, SVS) zur Leistungsabrechnung mit- und weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte Labor Prof. Hamwi zur Befunderstellung ELGA (Elektronische Gesundheitsakte), sofern Sie nicht widersprochen haben Apotheken im Rahmen von Rezeptausstellungen Alle Empfänger unterliegen ebenfalls der ärztlichen Schweigepflicht bzw. einem vergleichbaren Berufsgeheimnis. Speicherdauer Ihre Daten werden gemäß §51 Ärztegesetz mindestens 10 Jahre ab der letzten Behandlung aufbewahrt. Nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist werden sie sicher und datenschutzkonform vernichtet. Ihre Rechte als betroffene Person Sie haben das Recht auf: Auskunft (Art. 15 DSGVO) Berichtigung (Art. 16 DSGVO) Löschung (Art. 17 DSGVO – eingeschränkt durch gesetzliche Aufbewahrungsfristen) Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGVO) Datenübertragbarkeit (Art. 20 DSGVO) Widerspruch (Art. 21 DSGVO) Bitte wenden Sie sich mit Ihrem Anliegen direkt an die Ordination. Beschwerderecht Sie haben das Recht, sich bei der österreichischen Datenschutzbehörde zu beschweren: Österreichische Datenschutzbehörde, Barichgasse 40–42, 1030 Wien, www.dsb.gv.at. Abschnitt 16 Bestätigung & Einwilligung Ich bestätige, die obigen Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Mir ist bewusst, dass unvollständige Angaben die Diagnose und Behandlung erschweren können. Ich habe die Datenschutzinformation (Abschnitt 15) gelesen und zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen meiner Behandlung auf Befunde und Dokumente in ELGA (Elektronische Gesundheitsakte) zugegriffen wird. Ich bin mit der Kontaktaufnahme per E-Mail/SMS für Termine und Befundübermittlung einverstanden (Hinweis: unverschlüsselte Übertragung möglich). Ich bin damit einverstanden, dass medizinische Informationen zur Mit- und Weiterbehandlung an andere Ärztinnen und Ärzte sowie an das Labor Prof. Hamwi weitergegeben werden dürfen. Die Einwilligungen sind freiwillig und können jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Ort, Datum Name (in Druckbuchstaben) Nach dem Ausdrucken bitte handschriftlich unterschreiben. 📄 Ausdrucken / als PDF speichern ✉️ Per E-Mail senden Zurücksetzen
